来源：医药经济报 

作者：雪山居士

最近，业内最火的话题无非是“4+7”、联采扩围，大量非过评品种如何降价成为各地区必须面对的课题。最简单的方法无非是药价联动，但从目前来看，药价联动的各省仿佛心照不宣，往往会通过旁敲侧击等方式，形成一波波“降维竞争”效应。

所谓“降维竞争”是指同一维度的两方生命相互冲突，一方主动把对方的维度进行降维以实现灭绝对方的目的。由于维度塌陷（降维）是难以控制、不可逆、破坏性的，导致整个维度的生态破坏坍塌，最终可能导致同一维度同归于尽或两虎相斗的结局。此种竞争方式，用在药品价格联动方面，可谓一语中的。

目前，药品价格联动降维竞争方式主要有五种：

1、跨区域联合限价

代表地方：三明联盟地区

三明联盟继2018年12月新疆兵团第八师（石河子市）加入后，今年10月，山西省长治市正式加盟三明联盟。10月23日，山西省运城市医疗保障局和药品耗材联合限价采购三明联盟签订协议，正式加入三明联盟，实行跨区域联合限价采购。

至此，三明联盟已经覆盖15个省份的24个地级市以及4个全国医改示范县，覆盖人口超过1.5亿。虽然该联盟仍然处于松散型结构，但这几年，三明价格流传仍然不绝于耳：2017年湖南湘西自治州相关联合采购组织、2018年云南玉溪带量采购联合体就基本上沿用了三明价格。同时，三明地处福建，三明市与省级平台目前正共享一个最高销售限价。再加上有关部门对三明联盟采购方式的认可，三明价格的传导效果仍然不可小觑。

2、特色GPO

代表地方：上海、深圳、广州

目前，我国的GPO极具地方特色：上海GPO的供应链分摊比例与采购价、深圳GPO的供××网价格以及供医院价格、广州GPO的直取全国最低价。

无论哪一种GPO都有（医院采购价）价格外漏并被采集的风险：上海GPO采取的价格基础就是上海阳光平台价格，而2017年上海阳光平台价格调整采购联动就直取上海GPO采购价格。2018年广东省平台在入市价公示时就采集了深圳GPO价格，但由于众多原因最终价格公布时并未采纳深圳价格体系。广州GPO的奇特之处在于作为一个地级市的集团采购，非全国最低价不采。总体来看，GPO价格杀伤力虽然有限，但长远来看，仍然需要企业高度关注。

湖南省也开启价格联动模式。据文件，湖南省联动了除广东、福建、重庆外的全国最低价及省内市域间最低价格。

3、省级价格联动  地市带量采购

代表地方：浙江省相关地级市

浙江的价格比较奇怪，但既在意料之外又在情理之中。

2014年及2015年浙江开始的两批药品集中采购，尤其是浙江第二批，所有招标目录内的药品：先以省采购平台中在线交易价格下降10%为参考价Ⅰ，其中属于中药注射剂或抗菌药物的，在参考价I的基础上下降5%；属于2013年配送金额前200位的品种，在参考价Ⅰ的基础上，前50位的降5%，51~100位的降4%，101~150位的降3%，151~200位的降2%；同时符合上述2种情形的，降幅累计最高将达20%。

两批集采结束后，浙江在省级层面几乎一年定期开展一次省级在线交易价格联动（全国最低价）。同时，从试点城市宁波、温州单独组织药品采购开始直到全省几乎所有地级市均开展“二次议价”，降价幅度一次比一次低。有的地市某品规降价竟然高达50%。

同时，浙江通过“三流合一”强化完善了医保药品支付标准计算平台建设，实现互联互通，及时抓取交易数据，动态监测医保药品议价采购情况，自动生成药品医保支付标准。

奇怪的是，浙江对本省地级市带量采购价格视而不见。但一细想，本身允许各地级市开展带量采购进行大幅降价，就要对相关投标企业允诺价格不公开，这才有了大幅降价的动因。如果省际价格上下联动，谁还能保证投标企业的参与积极性。

但话又说回来，浙江省平台可是实实在在地体现了各地级市的采购价格，现在只差一张纸。这张纸就是：医保局成立后如若开展新的省级带量采购，平台的采购价格大概率就是新一轮最起码的省级采购限价。这个思想准备，药企要做好。

4、过评、中选梯度影响

代表地方：“4+7”城市、联采扩围地区、带量采购省区

伴随着明年“4+7”全国扩围正式落地，关于集采联盟采购地区约定采购量之外的余量市场空间，成为行业热议的焦点。但价格影响的维度又呈现梯度层面：

首先，“4+7”、联采扩围中选品种对未中选品种的价格影响。中选品种首先保证了量的实现，但未中选品种报出低价的过程已经被竞品、组织方了然于胸。更加煎熬的是，同一通用名未中选的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药采购价若高于中选价格，会继续在现行采购价格基础上下调。比如山西刚出的文件要求：属于基本药物、医保甲类药品和抗癌药的，以采购价下调10%为支付标准；其他药品以采购价下调20%为支付标准；下调后低于中选价格的，以中选价格为支付标准。

同时，呈现犬牙交错之势的还有在“4+7”未中标、但在联采扩围中以更低价格中标的产品（同样的道理适合于“4+7”中标、联采扩围未中标的品规）具有双重身份：一方面，在“4+7”区域以梯度降价的方式挤占剩余存量，一方面在联采扩围区域以低价独占鳌头。这种情形无疑是相当“分裂”的，价格体系属性的规范化也很有难度。

其次，中选品种、未中选品种对未过评品种价格的影响。首先，未过评品种的存量空间已经被削减，还面临着“同品种药品通过质量和疗效一致性评价的生产企业达到3家以上的，在确保供应的情况下，药品集中采购中不再选用未通过一致性评价的品种”的挑战。

从价格层面，在“4+7”区域，由于是单一货源中选，非过评品种还勉强有一丝空间可以挤占；在联采扩围区域，由于是三家轮流摘牌，非过评品种已经没有生路。如果是三家以内（不含三家）中选，非过评品种的希望也几乎聊胜于无（和没有差不多）。而从临床用药层面，过评中选或非中选品种价格已经如此之低，非过评品种又有什么理由价格高高在上？

最后，过评未中标及未过评企业的机会在哪里？首先，未过评的机会就是抓紧机会过评，否则随着时间的推移，一点机会也没有。而过评未中标企业的机会要等过评中标企业提前把量用完，但话又说回来，临床用药习惯一旦形成，再让医生换药就会冒着相当大的道德风险与政治风险。既然价格相差无几，又有什么必要非得换药？

5、三年一集采  常规联动

代表地方：福建

福建价格是一个绕不过去的话题。2017年，北京差点联动了福建价格，后无果。2018年，辽宁差点采了福建价格，最终也无果。2019年，山东铁了心要“价格联动”福建挂网价格。这就形成了一个很有意思的话题：北京、天津、湖南、四川等地不联动福建，但山东联动。一旦山东联动，其它省份联不联动福建价格？答案无疑是肯定的。因此，山东吃了福建价格的蟹黄，最终其它省陆续来拾福建价格的蟹肉、蟹腿、蟹甲。

福建价格是由2017年“十标”形成，掐指一算，马上接近三年。三年内只集采一次，且只按常规动作联动，换个角度来看，福建价格对企业也算是心慈手软了。就按一年降5~10个点算，三年后福建的价格早已不是现在的情况了。所以，当初承诺“福建价格不公开”只是当时的采购期内，至于后来价格公开不公开，不妨问问：哪个省的价格能保证三年之内一直不公开？华东某省5年前开展招标时不也承诺价格保护不公开？结果不到一年，该价格遍布大江南北。

所以，价格公开是迟早的事，联采扩围都能把价格打到更低。在这样的形势下，也不要再幻想某省某地某GPO的价格不公开了。大数据时代，价格是瞒不住的，包括广东每个季度开展一次的报价。

小结

降维竞争之下，价格牵一发而动全身。药企负责人要做的是，多听听市场准入的意见，慎重决策，以免后悔。