医疗机构变革的583天，看病发生了哪些变化？

作为患者，可能对医疗机构的变革并不敏感，无非就是更名换姓、改弦更张。

但对多数医疗企业来说，这一年半来新机构出台的医改连环政策，划出了足以改变企业命运的关键拐点，说是“危急存亡之秋”，也并不为过。

在医院端，以治病为中心的诊疗理念转为以防治为中心，三级医院通过快速扩张的“跑马圈地”发展模式成为过去，医疗机构主体正在从单一医院变为医疗联合体...

总之，在就医的每个环节上，改变都在底层悄然发生着。

卫健委作为医疗管理机构中的唯一一家正部级单位，可以说是医改的“带头大哥”，掌管着医改的顶层设计。相应的，其要解决的问题也是中国医疗的最大困局——医疗资源分布不均，要改善这个现象，不得不面对医改最难啃的一块骨头——分级诊疗。

卫健委主任马晓伟曾说，“实现分级诊疗，其核心就是一条——合理布局医疗资源、合理分流病人。”改善大医院一号难求，基层医药门可罗雀的现象，让老百姓能够走最短的路，把病治好。

合理布局医疗资源，首先要把旧有体制“拨乱反正”，为不同级别的医院做合理定位。最符合分级诊疗的就医结构就是：

• 基层医院：承接60%的慢性病、多发病。比如感冒、发烧以及慢病等常见病；

• 二级医院：承接30%的急症、重症。比如阑尾炎、脑卒中等需要常规治疗的疾病；

• 三甲医院：承接10%的疑难大病。比如癌症、心血管等需要复杂治疗的疾病。

卫健委分别辅以的配套政策为：

• 2018年6月，卫健委发布《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》旨在加强基层医院大病控防，慢病管理能力。

  
  

• 2019年4月，《关于印发达到县级医院综合服务能力推荐标准县医院名单的通知》提到，在做好县域内常见病、多发病诊疗工作的基础上，进一步提升急危重症抢救与疑难病诊疗能力，逐步实现“大病不出县”。

• 2019年5月，《国家三级公立医院绩效考核操作手册》将“每百名卫生技术人员科研成果转化金额”作为考核指标，旨在加强三级医院学科建设，以及疑难重症的诊疗能力。

通过卫健委对就医结构的顶层设计和基层诊疗能力的提升，“去大三甲排队治感冒”的现象会越来越少，只要去到与病情相应的医疗机构，无需漫长等待，每位患者都能得到及时有效的治疗。

虽然设计了合理的就医结构，但现实生活中，多数患者都不是医学专业，无法一步到位，根据症状判断自己的病情大小，找到最适合的医院和医生。

那么，该如何避免“病急乱投医”，走最短的路触达最适合的医疗救助，做到“小病不出县，大病不出市“呢？

区域医疗联合体（城市医联体、县域医共体）的出现，解决了这个问题。

2019年5月，卫健委公布《城市医疗联合体建设试点工作方案》，旨在建立从小病到大病都能在一定区域内的获得诊治的城市医联体。到2019年底，在100个试点城市建立有明显成效的医联体，初步形成以城市三级医院牵头、基层医疗机构为基础，康复、护理等其他医疗机构参加的医联体管理模式。

而县域医共体则承接了城市医联体中常见病、多发病、急危重症的患者，并负责将疑难复杂疾病向上转诊，是城市医联体的基础和组成部分。

县域医共体的承担的重要角色，在《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》中有明显体现：2019年，将在567个县（市、区）试点建设县域医共体，2020年底，县域就诊率要达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右。

就医结构的改革、医疗联合体的建设，将使患者得到疾病诊疗―康复―长期护理连续性服务，既减少了无序就医导致的医疗资源浪费，又减轻了患者的就医负担。

简单的讲，药监局的主要职责——保障市场供应的医疗产品安全、及时、有效。换句话说，就是为患者提供病情所需的药品、器械和创新疗法，不但要用得好，还要用的及时。

在这一年半中，药监局可谓历经了不小的考验，长生生物、鸿毛药酒、权健风波后，医疗产品安全问题引起了国家高层的关注。政绩亮眼的毕井泉引咎辞职、第一部疫苗管理法、药品信息化追溯体系建设等一系列蝴蝶效应接踵而至。

接二连三的药品、疫苗安全问题，也在挑战着人们敏感的神经，舆论矛头除了对准问题企业，也直指中国的医药监管部门，给新药监局带来了极大考验。

事件背后，药监局痛定思痛，决定将事件暴露出的安全风险管控、监管碎片化、体系不健全等问题作为“查缺补漏”的重点。

过去一年半，药监局频发修改药品说明书的相关文件。仅在2018年共计发布了36个修订药品说明书公告，涉及90多种药品，远高于往年频率，包括蒲地兰口服液、胃痛宁等临床常见药。

除了将更多的“神药”请下神坛，生产环节也是检查重点。

根据官方数据，2018年药监局组织抽检23863批次药品和3144批次医疗器械。药监局于年中公布了《2018年药品跟踪检查计划》，将对201家药品生产企业进行逐一现场检查。另外，还采取了问题企业“回头查”等方式，避免安全问题死灰复燃。

2019年初，药监局局长焦红在全国药品监督管理工作会议上，提出了药品监管全过程的“四个最严”——最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，为今后药监工作设置了“最严”标准。

除了完成保障药品安全的工作计划，药监局在审评审批改革的步伐也在大步向前。

2019年7月1日，国家药品监督管理局药品审评中心发布《2018年度药品审评报告》，此前长期被诟病的注册申请积压问题在2018年得到了进一步改善：

• 从审批数量来看，2018年批准的抗癌新药18个，比2017年增长157%；

  
  

• 从审批品种来看，2018年批准的抗癌新药占全年批准新药总数的37.5%，显著高于往年，抗癌新药的批准数量也显著高于往年；

  
  

• 从审批速度来看，目前较2018年以前时间缩短了一半，平均12个月左右，已与发达国家的审批速度日趋一致。

▲2018年化药完成注册申请评审品类结构

虽然离“全球同步”还有一定差距，但逐步提升的审批效率，拉近了我们与创新药品之间的距离。

另外，与全球创新产品缩短了“时差”，不仅能够刺激本土企业创新能力，还能够为患者提供更多的治疗选择，争取宝贵的治疗时间。

被赋予“招标、采购、支付”多项职权于一身的“超级医保局”，抛去光环，其核心就是主要做好一件事——管理好医保资金。

不仅要考虑医保资金的出处，确保把老百姓的医疗费用“花在刀刃上”，还要考虑“信息化社会”对以往就医习惯的冲击，将传统的线下医保业务搬到线上。

单从医保局领导的构成就能看出，把医保资金“花在刀刃上”是国家多么迫切的诉求。

• 局长胡静林：原财政部副部长，经济学博士；

• 副局长施子海：原国家发展和改革委价格司司长，经济学硕士；

• 副局长陈金甫：原人力资源社会保障部医疗保险司司长，经济学学士；

• 副局长李滔：原国家卫生计生委基层司司长，医学博士。

全新的领导班子，确实不负众望，以一系列重拳政策拉开了向价值型医疗转型的序幕。

▲医保局重点政策

2018年11月，国家医保局会同卫生健康委、药监局等有关部门研究起草了试点方案。组织11个城市组成采购联盟，开展带量采购工作。

经过激烈的谈判，31个试点品种有25个中选，药品中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅为96%，医保局首战告捷。

取得成绩后，医保局选择了“小步快跑”，先填补第一轮集采产能不足、各地价差的漏洞。第二轮集采吹风会上“扩面不扩品”的方案，让第一轮因落标而丧失市场份额的企业纷纷摩拳擦掌。

在挤压药价空间方面，医保局还有另一个重磅的谈判筹码——医保目录。

国家医保目录掌握着80%公立医院的销售市场，向来是企业的“必争之地”，如果不能进医保，将失去由医保目录带来的市场放量优势，陷于激烈的市场竞争。

2019年8月20日，国家医保局迟到的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》文件，体现了其在医保报销药品选择上的艰难取舍。

• 调进品种：148个，将重点领域如糖尿病用药新增品种多且分类管理更为细化，进一步提高用药可及性和合理性；

• 调出品种：150个，主要是撤销文号、临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，为高临床价值药物腾挪更大空间。

常规准入目录尘埃落定，而有一些临床价值高但价格相对较贵的独家产品，则进入了拟谈判药品目录，包括128个拟谈判药品，治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病，丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。

另外，医保目录的两项全新改革对行业影响深远：

• 一是医保目录的动态调整时间缩短，为创新药的发展留出时间和空间；

• 二是全国统一医保目录，地方要在3年内消化掉以往的增补品种，这意味着医保报销的选择权“收归国有”，地方可增补空间不复存在。

建立全国统一的医保信息业务编码，相当于把地方医保信息“方言”改成了全国统一的“普通话”。

拿最普通的挂号费举例来说，通常理解的挂号费无非是急诊号、普通号、专家号等几种，但统计发现，全国仅挂号项目就有30多种（比如专家号有省级专家、国家级专家、知名专家、五年专家、十年专家等10多种）。

所以，为医保信息业务设置“通用语言”，是全国统一管理、实现精准决策、实行互联网医疗、异地就医结算的基础。

医保局对这项工作高度重视，由胡静林局长亲自挂帅，挂牌2个月就成立了网信领导小组。

经过十个月从无到有的准备，2019年6月，“医保业务编码标准动态维护”在国家医疗保障局的官方网站窗口上线试运行。仅仅4个月后，10月8日，医保局宣布医保业务信息化编码在16个试点城市全面铺开，进入实质性的实施阶段。

除了医保信息化的快速落地，在互联网医疗上，医保局也给了一记关键助力。

2019年6月，医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，医保线上支付的靴子落地，为互联网医疗注入“强心针”。

这为互联网医疗打开了"潘多拉魔盒"，互联网在其他领域带来的改革有目共睹，如今，它也将为传统医疗带来颠覆式创新。

机构改革一年半，打破了“九龙治水”的管理模式，责权统一，但这只是踏出了万里长征的第一步。

人口老龄化、公立医院改革等深藏于冰山之下的问题，才是新机构将要面临的关键挑战。

下一个十年，医疗行业转型之路或许会更加艰难，但大时代的医改大幕已徐徐开启，你是否做好了准备？

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