新一轮医保改革大幕开启

来源：新浪医药

文 | 刘晴

上月下发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》)，将全民医保、城乡分立、地方限权、带量采购、药品“一票制”等改革措施固定下来，划定了未来10年我国医保制度改革的蓝图。据了解，《意见》是我国医疗保障制度建立22年来第一次迎来以“中共中央”名义下发的指导意见，标志着新一轮医保制度改革大幕开启。

“1+4+2”框架指明改革方向

《意见》提出了“1+4+2”的总体改革框架。其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。在本报特约观察家、湖北广济药业济康医药有限公司总经理、武科大创新创业导师徐元虎看来，《意见》的发布具有重要的现实意义：一是总结改革经验，集成改革成果，使制度逐步走向“稳定成型”；二是为近期，以及中期我国医疗保障事业的发展与改革指明方向，明确任务与目标；三是理顺机制，扫除障碍，规划路径，为我国医疗保障适应“健康中国”建设奠定坚实的基础。

《意见》还明确要建立健全医疗保障待遇清单制度，要求各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障。徐元虎表示，医疗保障待遇清单的建立，就是对医疗服务的边界进行框定，只有框定了边界，与其他比如特需医疗或依患者就医自主权而出现的就医需求才能有效区分，医疗救助和基本医疗保险的支付才能有价值。

此外，《意见》还表示，要构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。徐元虎指出，这个是从统筹城乡发展、适应人口流动的角度的医保监管改革举措，期望通过这一举措，一方面可以实现为参保信息查询、医保关系转移接续、异地就医等提供应用支持，另一方面可以强化医保基金管理，在保障医保基金使用安全性的同时，进一步提高基金使用的合理性，促进医保资源分配的公平性，特别是让人民群众能够得到更方便、优质的医疗保障服务。

建立管用高效的医保支付机制

在建立管用高效的医保支付机制方面，《意见》要求持续推进医保支付方式改革，其中要求探索医疗服务与药品分开支付。徐元虎对此比较认同，“医疗服务与药品分开支付，可以通过将职责划分更加清晰，将药品治疗属性与医院的服务诊疗属性分开，中间没有医疗机构零差价的监管，减少中间渠道和监管成本来实现。”他认为，此举有三点影响：第一，专业化分工加速透明，医院主体体现公益性。医院将以直接提供治疗+医患服务为目标，加大医院的治疗和公益属性，加大服务性点对面的医患管理力度，减轻医患矛盾。第二，药店及药企体现药品治疗属性和直接商业属性，再次减少流通过程中的附加成本空间。第三，药价持续回归合理，医疗机构沉淀资金清零，资金结算周期再次加速：患者购药采取线上支付和药到付款模式，药企资金结算加速，有望从赊销转变为传统购买电器和日常生活用品类的直销现结模式。“服务药品分别付费将进一步破除‘以药养医’，加快‘医药分开’进程，促进服务端定价科学化，利好消费型医疗服务。在眼科、体检、口腔、辅助生殖等消费型医疗服务持续受益于居民健康意识提升与消费升级的背景下，医疗服务定价科学化将进一步巩固龙头公司市场地位，有望实现强者恒强。”他进一步分析说。

另外，《意见》要求完善医保目录动态调整机制，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。这意味着省级增补医保目录彻底告别市场。徐元虎指出，对于药企而言，一方面，原省增补医保药品毫无悬念将逐渐被剔除医保目录，只是时间早晚的问题，药企应找到新的准入渠道；另一方面，随着医保权限的集中、统一，药企政府事务部架构与职能将发生改变，职能将聚焦到中央政务或将政务职能并入“大准入”、“大营销”的范畴。

那么，面临医保目录动态调整的常态化，企业应如何应对？徐元虎表示，企业首先要顺应调整机制，在保证基金承受能力的大前提下，对于三大目录动态调整更强调尊重循证依据及满足临床技术进步空间。医疗机构更加强临床路径的实施，并在原有的医保费用审核中，更关注高频高价目录内项目的重点监控管理；其次，要明确目录调整总的方向肯定是医保为物美价廉的优质产品付费；最后，药企应从单一的药品供应商转变为诊疗一体的综合解决方案提供商。

深化医药服务供给侧改革

在推进医药服务供给侧改革方面，《意见》指出，完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度。对此，徐元虎表示，此机制的建立与落地对带量采购主要有十点影响：

1.预计未来仿制药降价趋势将继续延续，行业逻辑加速转变。

2.医保以量换价有望带来产品在基层的快速放量，基层医疗需求远未得到满足，具有较大的产品渗透空间。

3.集采品种扩张，建立合理临床使用标准。

4.采购周期延长，非中选药品面临价格下调的必然趋势。

5.促进药品回归临床价值为改革根本目的，树立“价值医疗”理念。

6.通过强调充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，将对公立医院合理规范采购路径、供应体系的构建、内部高效精益管理模式的搭建产生深刻的影响。

7.医用耗材带量采购已是箭在弦上，眼科、骨科等价值高昂、用量较大的高值耗材更是首批集采对象，并将掀起新一轮降价“寒潮”。医疗机构在供应商管理、遴选层面，也将面临新的课题。

8.在医保控费的大背景下，医疗机构采购主体地位不断凸显，这将大大调动医疗机构参与集中采购的积极性。此外，医院用药和耗材等物资管理重要性愈加凸显，使用也将更加规范。

9.在全国价格一盘棋的大环境下，未来医疗机构在采购谈判中的议价能力会更强，采购也会更趋于科学化、合理化。

10.医院主流市场被重塑，进入难度加大，而采用传统“人海战术”的零售市场开发也遭遇困境。

另值得注意的是，《意见》表示，要推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。徐元虎指出，这意味着“一票制”已箭在弦上。原先无论是山东、福建还是广东的“一票制”，基本上都是药品流通次数不得超过1次，由医院和药企直接结算货款，药企和商业公司直接结算配送费用。这次官方发布的统筹文件，则实实在在地绕开了医疗机构，由医保基金和药企直接对接。管你医院关系硬不硬，这次直接和医保结算，此前的一系列流程可能都需要相应跟着变化。但他也直言不讳地指出，“一票制”目前还存在两大难点：第一是回款难题。如果所有结算跳出商业公司的垫付、公立医院的延时，仅仅对准医保结算中心，如何及时且足额垫付，恐怕需要很大的现金池和很强的执行能力。第二，“一票制”的求同存异。我国幅员辽阔，各省份医疗市场水准不一。单纯寄希望于统一的“一票制”政策试图解决全国问题，肯定不现实。如何契合基层现实，要看各地落地政策。

可以预见，随着“一票制”的推进，药品流通行业必然会重新洗牌。企业该如何准备？徐元虎支招道：“第一，中小渠道商如果在行业剧烈变革中，加快获取三方物流认证，迅速开发供应链上的增值服务能力，将有效地建起竞争的护城河，而此前积累的终端渠道能力和创新能力，将成医药商业公司在新环境下的立足之本。第二，药品、耗材供应链将变短，生产企业异地设前置仓将成为必然，生产企业仓储跨区运营将成为趋势。随着‘一票制’来临和新的《药品管理法》实施，生产企业将成为产品质量和供应的责任主体。采用第三方物流后，供应链管理的责任也落在药厂身上，药企将逐步介入供应链管理，成为链主。第三，‘互联网+医疗供应链金融’将会成为下一个非常重要的切入口。‘一票制’并不意味着回款周期的缩短，这是可以相当确定的一点。在医疗供应链中，各类机构和企业由于议价能力不同，回款周期较长，应收账款巨大，急需各方资本的参与，供应链金融应势而起。”

此外，这次《意见》三次提到“互联网+医疗”，显示了经过此轮新冠肺炎疫情的防控工作后，“互联网+医疗”已经为社会广泛认可，且展示了巨大的潜力。在徐元虎看来，互联网医疗平台将成为新增长点，但迎来大爆发的可能性不大。未来的数字医疗生态，应该是一个以病人为中心、以健康为核心的生态，这其中，如何从“病本位”到“人本位”，从“治病”到“治病人”，患者如何更多自我管理和参与，医生之间如何更便捷地连接，医院形式将会如何变化，医疗机构之间如何协同，第三方机构的机会和发展空间何在，这些都是值得关注的问题。相关药企在营销模式上可以结合这些变化予以调整。