崔久嵬教授：达成肿瘤精准治疗，需药物治疗、营养治疗“两条腿走路”

肿瘤营养治疗目前已经成为肿瘤治疗过程中重要的组成部分，是贯通整个治疗全程管理中的重要环节。

恶性肿瘤患者是营养不良的高发人群，既往调查数据显示，40%~80%肿瘤患者存在营养不良，20%肿瘤患者会直接死于营养不良。其中，消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率高达70%~80%。

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会（CSNO）进行的一项来自全国近5万肿瘤患者的调研发现，即使在三甲医院，仍有约80%肿瘤患者存在营养不良。营养不良不仅会降低肿瘤治疗的有效性，增加放化疗的毒副作用，还有可能影响患者的生活质量，缩短肿瘤患者的生存时间，目前已成为肿瘤治疗全程管理中的核心问题之一。

目前，我国肿瘤患者的营养不良诊断率、治疗率较低，尚未建立完善的肿瘤营养治疗规范化体系；同时，临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例也尚落后于发达国家，我国恶性肿瘤患者营养治疗形势异常严峻、亟待改善。

值此第28届全国肿瘤防治宣传周之际，为更好地传播普及权威、科学、有效、规范、专业的肿瘤营养治疗新理念，全面升级中国肿瘤规范化、同质化营养治疗水平，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起《第28届全国肿瘤防治宣传周——肿瘤营养公益宣讲活动》系列高端访谈。本期采访特别邀请了吉林大学第一医院肿瘤中心崔久嵬教授为大家分享营养治疗如何助力肿瘤精准治疗。

营养治疗贯穿肿瘤治疗全程

肿瘤会导致患者全身性的营养消耗，进而导致营养不良；同时，肿瘤会引发机体系统性炎症，进而导致机体代谢紊乱、免疫功能低下等一系列改变，影响抗肿瘤治疗整体效果。

崔久嵬教授介绍，目前，临床上可通过肿瘤患者特殊医学用途配方食品（简称特医食品）等营养干预手段介入，有针对性地满足肿瘤疾病所引起的营养摄入不足、吸收障碍及代谢紊乱等问题，达成从营养干预到药物治疗阶段转化。对于不同时期、阶段的肿瘤患者，进行相应的营养干预治疗均能使患者明显获益。

对于早期肿瘤患者，特别是可能进行手术治疗的上消化道肿瘤患者，围术期的营养干预非常重要。目前已有研究证实，如果患者在术前存在着中重度营养不良，可能会出现伤口延迟愈合、感染等风险。因此建议对该类患者进行营养干预，避免上述风险。

对于肿瘤术后患者，尤其术后由于某种原因，未能来及时恢复正常饮食患者，营养干预尤为重要。同样以上消化道肿瘤围术期患者为例，目前已经有较多研究显示，通过含有鱼油、精氨酸和核苷酸等成分的特医食品进行干预，可有效降低患者的炎症反应，提高患者对外科手术的耐受程度，降低手术切口的感染风险，缩短住院时间。

对于放化疗的患者，进行相应的营养干预治疗也同样重要。因为放化疗本身就可能会进一步加重机体营养不良、炎症反应及代谢的紊乱，使治疗效果大打折扣，所以有必要对该类患者通过特医食品进行干预。

不仅如此，近年来也有相关研究发现，在头颈部肿瘤患者放疗之后，辅助化疗时，给予相应的营养补充，可延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。

对于肿瘤患者进行营养干预需要结合相应的营养评估结果进行调整。目前，PG-SGA（Patient-Generated Subjective Global Assessment）是目前较为常用的肿瘤患者特异性营养状况评估方法。

如果PG-SGA评分在4分以上，提示患者存在营养不良，需要对患者进行营养相关的健康宣教，并予以相应的营养干预。

如果PG-SGA评分在9分以上，提示患者处于重度营养不良，需要对患者进行1~2周营养支持治疗后，方能进行相应的疾病治疗，这样才能保证患者能够耐受相关治疗，保证治疗效果。

肿瘤患者总体上处于高代谢状态，如果不加以干预，将会出现营养不良，最终发展为恶液质状态。恶液质状态表现为骨骼肌持续丢失，伴或不伴有脂肪组织丢失，常规营养治疗不能完全缓解，最终可导致进展性功能损伤。有临床数据统计，30%~80%的癌症患者会出现癌症恶液质。其中，约20%患者会因为癌症恶液质死亡。

对于癌症恶液质患者营养干预治疗，国内CSNO发布的《肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2020版）》建议，为患者提供关于摄入高蛋白、高热量、高营养型食物的指导；国内外指南均推荐可以补充n-3脂肪酸营养素来改善患者的炎症状态。

综上，结合癌种、肿瘤分期和治疗手段，可通过给予相应的特医食品进行相应的营养干预。

五大策略驱动肿瘤营养治疗分级诊疗管理

崔久嵬教授表示，《国民营养计划（2017-2030年）》提倡的“大营养”概念，不仅仅局限于患者本身或医患之间的关系，而是要达成患者始终可以处于院内规范化营养管理状态，医患之间能够达成有效、规范化的交流。而要达成肿瘤患者全程、规范、个体化的营养动态监测，则需要社区、家庭及患者达成统一的认知，能够积极参与到患者的营养干预中，这也对患者院外营养管理提出了更高的要求。

一般患者医院治疗期间，有专业医生的评估和指导，患者的营养支持治疗能够得到保障。但是患者在院治疗的时间有限，当患者出院回归家庭、社区后，相关营养干预可能就此脱节。

那么，针对这一现况，积极开展营养干预的分级诊疗尤为重要。崔久嵬教授提出，具体可从以下几方面展开：

首先，从医疗层面，需要在患者肿瘤确诊后，同步进行营养诊断，对患者的营养情况进行筛查和评估，在治疗过程动态监测患者的营养状况并及时干预。

管理运行机制层面，应该建立“医院-社区-家庭”全程营养管理模式，确保患者在院外大部分时间能得到够规范化营养评估、营养监测及专业营养干预。

院外管理支持层面，需要调动社区及家庭的支持力量，监督、管理肿瘤患者在院外时间的营养干预方案的实施，从而达到肿瘤患者全周期、全方位、全面的营养管理。

从患者层面，要提高患者对营养支持治疗的认知，了解营养治疗的必要性，提高患者在院外管理的依从性。

专业团队层面，鼓励具有营养治疗经验的营养师或医生来加入肿瘤治疗多学科诊疗团队，为患者提供更好的营养指导。

此外，值得一提的是，在患者规范化的治疗过程中，要确保营养干预有效实施，不仅仅要关注营养诊断和营养评估等方面的指标，同时还要积极了解可能会影响患者营养状态的社会环境、宗教信仰、经济条件、心理状态等因素。

目前一些医院开始推出APP等手段，对患者进行全程营养管理，患者可以通过平台上传营养相关的数据和情况，然后医生通过数据反馈，对患者进行相应的调整和指导。

药物治疗与营养治疗如何实现“两条腿走路”？

在崔久嵬教授看来，随着各类抗肿瘤药物研发不断进展，肿瘤治疗手段越来越多样化，但目前我们正在通往肿瘤精准治疗的路上，仍未真正达成肿瘤精准治疗。

任何抗肿瘤药物都可能会对机体造成损伤，因为药物不仅会“杀死”肿瘤细胞，同时还有可能伤及机体正常组织和细胞，干扰机体正常代谢，而这往往会使患者的情况“雪上加霜”。同时，因个体差异，机体对抗肿瘤药物敏感性也有所差异

那么，在动态监测营养状况过程中，及时调整机体营养不良的不利状态，增加机体对治疗药物的耐受性和敏感性。当两者之间达到一个平衡点，就会使肿瘤患者双重获益，既能保证抗肿瘤治疗的有效性又能提高机体的耐受性。

无疑，营养治疗在整个抗肿瘤治疗过程中扮演着重要角色。

另外，从营养治疗本身层面来看，早在几千年前，被称为医学之父的希波克拉底就曾说过，“Let thy food be thy medicine and thy medicine be thy food.”，倡导“药食同源”。崔久嵬教授认为这个理念至今仍然具有很高的指导性。

因为食物不仅可以提供能量，为细胞代谢提供所需的基本物质，同时还可通过维持机体运行进而调节机体代谢，增强机体免疫，最终达成辅助抗肿瘤效果。而从这个层面来看，食物所含的营养素本身就具备像药物一样的功能。

随着对营养成分的研究不断深入，目前已经有针对肿瘤患者代谢特点的特医食品，这类食品是介于药品和食品之间“药品”，能够在肿瘤治疗过程中调节患者机体免疫失衡、代谢失衡的状态，协同药物治疗达成更佳的治疗效果。

综上，在抗肿瘤治疗的过程中，不仅要对肿瘤进行诊断、治疗和评估，同时还要对患者的营养状态进行全程动态诊断、评估和监测，这样才能够保证在抗肿瘤治疗过程中药物治疗和营养治疗“两条腿走路”。只有将二者平衡好，才可能形成一个对患者比较完整的治疗方案。